Тромбоэмболия лёгочной артерии

Что такое тромбоэмболия лёгочной артерии?

Тромбоэмболия легочной артерии, сокращенно ТЭЛА, это закупорка лёгочной артерии тромбом. Чаще всего тромбы образуются в венах ног, откуда они отрываются и попадают в сосуды лёгких. Нарушается снабжение тканей кровью и кислородом, способное привести к смерти.
Тромбоэмболия лёгочной артерии встречается под названиями: ТЭЛА, лёгочная тромбоэмболия, тромб в легких, тромбоз лёгочной артерии, лёгочный тромбоз и др.

Почему важно знать о ТЭЛА?

Тромбоэмболия легочной артерии находится на 3 месте среди причин смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. В год регистрируется 10 млн случаев с этой патологией. Однако, истинная частота венозной тромбоэмболии неизвестна. Треть госпитализированных пациентов имеют риск развития ТЭЛА.

Почему возникает легочная тромбоэмболия? Причины, факторы риска ТЭЛА.

Факторы высокого риска

• Переломы ног
• Госпитализация по поводу сердечной недостаточности или фибрилляции за последние 3 месяца
• Протезирование бедренного или коленного сустава
• Травма с угрозой для жизни
• Обширная хирургическая операция
• Инфаркт миокарда за последние 3 месяца
• Венозные тромбозы ранее
• Повреждение спинного мозга

Факторы умеренного риска

• Артроскопическая хирургия колена
• Аутоимунные болезни
• Переливания крови
• Центральные венозные катетеры
• Химиотерапия
• Застойная сердечная или дыхательная недостаточность
• Стимуляторы эритропоэза
• Злокачественные опухоли
• Заместительная гормональная терапия
• ЭКО
• Приём оральных контрацептивов
• Инфекции (пневмония, ВИЧ, мочеполовые)
• Воспалительные заболевания кишечника
• Инсульт с параличом
• Тромбоз поверхностных вен
• Тромбофилия

Факторы низкого риска

• Сахарный диабет
• Постельный режим >3 дней
• Артериальная гипертензия
• Непрерывное сидение (самолёт, машина)
• Пожилой возраст
• Лапароскопия
• Избыточный вес
• Беременность
• Варикоз

Механизм тромбоэмболии лёгочной артерии

Эмбол в переводе с латинского и греческого означает клин, затычка, колышек. Участок тромба, или будущий эмбол, отделяется от места своего крепления и проходит по венам до сердца. Из сердца этот сгусток крови выбрасывается в лёгочную артерию и закупоривает её.

Большинство тромбоэмболий возникает из-за отрыва и миграции фрагментов тромбов из глубоких вен ног. Чаще всего тромбы образуются в венах голени и подколенных венах, реже – в подвздошных венах. Тромбозы глубоких вен нижних конечностей вызывают ТЭЛА в 15-32% случаев. Тромбозы глубоких вен верхних конечностей часто образуются на фоне внутривенных катетеров, внутрисердечных устройств, злокачественных опухолей. Такие тромбозы вызывают ТЭЛА в 6% случаев.

Что происходит в организме при тромбозе артерии лёгкого?

Закупорка лёгочной артерии приводит к перераспределению крови по сосудам других участков лёгких. Получается, что часть лёгкого не отдаёт кислород в кровь.  Как следствие, нарушается газообмен и снижается количество кислорода в крови.

При закупорке нескольких лёгочных артерий сердечный выброс снижается. В результате снижается насыщение крови кислородом, или сатурация. Последствия тромбоэмболии лёгочной артерии варьируют от бессимптомных форм до летального исхода.

Симптомы ТЭЛА. Как заподозрить тромб в лёгком?

Симптомы и клиническая картина тромбоэмболии лёгочной артерии могут соответствовать многим заболеваниям, т.е являются неспецифичными.

В некоторых случаях тромбоэмболия может протекать бессимптомно. Но чаще всего ТЭЛА можно заподозрить при одышке, частом сердцебиении, кашле, обмороке, кровохарканье, отёках ног, болях в грудной клетке.

Подозрение ТЭЛА усиливается, если есть предрасполагающие факторы риска. Однако, у 40% пациентов с эмболией лёгочной артерии предрасполагающие факторы риска отсутствуют. Поэтому комбинация симптомов, клинических данных и факторов риска позволяют узнать лишь вероятность тромбоэмболии.

По вероятности эмболии пациенты делятся на группы. В дальнейшем в каждой группе проводят диагностические тесты для подтверждения или отклонения лёгочной эмболии. Для разделения ТЭЛА-подозрительных пациентов на группы риска используется шкала (индекс) Geneva.

Примечание: ТЭЛА — тромбоэмболия лёгочной артерии, ТГВ — тромбоз глубоких вен

Как поставить диагноз тромбоэмболии лёгочной артерии?

В первую очередь необходимо понять насколько стабильно артериальное давление у пациента. При снижении давления меньше 90 мм. рт. ст. или его падении более, чем на 40 мм. рт. ст. в течение 15 минут и дольше говорят о шоке или гипотонии. При этом должны отсутствовать такие причины как аритмия, сепсис или обезвоживание.

Шок или низкое давление у пациента в сочетании с подозрением на ТЭЛА требуют применения компьютерной томографии. Спиральная компьютерная томография с контрастированием лёгочных артерий позволяет увидеть, где находится тромб и масштаб поражения лёгких. Таким образом, КТ подтверждает диагноз лёгочной эмболии.

Также КТ позволяет исключить этот диагноз, но только в случае стойкого снижения давления или шока.

Если у пациента с шоком или низким артериальным давлением нет возможности быстро выполнить КТ, выполняют эхокардиографию. Она позволяет выявить перегрузку правого желудочка сердца, открытое овальное окно, тромбы в сердце. Перегрузка правого желудочка сердца подтверждают диагноз ТЭЛА. Если дисфункция ПЖ отсутствует, ищут другие причины шока и гипотонии.

Примечание: ТЭЛА – тромбоэмболия лёгочной артерии; ЭХО-КГ – эхокардиография; ПЖ – правый желудочек; КТ – компьютерная томография; КТАГ – компьютерная томография с ангиографией.

При нормальном артериальном давлении и подозрении на ТЭЛА проводят оценку её вероятности. Для этого применяют шкалу Geneva.
В случае с высокой вероятностью лёгочной эмболии для подтверждения диагноза применяют КТ.
При низкой вероятности ТЭЛА выполняют анализ Д-димеров в крови. Если уровень Д-димеров повышен, для подтверждения диагноза применяют КТ. Если Д-димер нормальный, диагноз отклоняют.

Лечение тромбоэмболии лёгочной артерии?

В процессе и после подтверждения диагноза проводится оценка степени тяжести и риска ранней смерти больных. Это определяет тактику лечения.

Понятно, что пациенты с шоком или нестабильным низким давлением составляют группу высокого риска. А вот для пациентов со стабильной гемодинамикой необходим дальнейший расчет рисков.

Для этого используют классификацию ТЭЛА по тяжести и риску ранней смерти (в течение 30 дней)

Примечание: PESI– см. ниже; ПЖ – правый желудочек сердца; ЭХО-КГ – эхокардиография;

Индекс тяжести лёгочной эмболии (Pulmonary Embolism Severity Index –  PESI)

Этот индекс показывает риск смерти в ближайшие 30 суток.

Алгоритм лечения тромбоэмболии лёгочной артерии

Поддержка дыхания и кровоснабжения при тромбоэмболии лёгочной артерии

1. Кислород назначается пациентам с сатурацией <90%.
2. При низком центральном венозном давлении можно использовать умеренную (< 500 мл) инфузионную терапию, т.к она может увеличить сердечный индекс у пациентов с острой ТЭЛА. 
3. Использование вазопрессоров часто необходимо параллельно с фармакологическим или хирургическим лечением.
4. Механическая поддержка кровообращения и оксигенации. Временное использование механической сердечно-легочной поддержки, в основном с веноартериальной экстракорпоральной мембранной оксигенацией (ЭКМО), может быть полезным у пациентов с ТЭЛА высокого риска и нарушениями кровообращения.

Первоначальное кроверазжижение

У пациентов с высокой или промежуточной вероятностью ТЭЛА антикоагулянтную терапию следует начинать до получения результатов диагностических тестов. Обычно это делается с помощью подкожного введения низкомолекулярного гепарина, фондапаринукса, или нефракционированного гепарина.

Реперфузионное лечение – восстановление кровотока в лёгочной артерии

Системный тромболизис – растворение тромба

Системный тромболизис, или тромболитическая терапия, применяется при нестабильной гемодинамике, при шоке. Суть его заключается во внутривенном введении веществ, растворяющих сгусток крови. При этом «растворитель» поступает в общий кровоток.

Тромболитическая терапия быстрее уменьшает лёгочную обструкцию, давление в лёгочной артерии, лёгочное сосудистое сопротивление, чем антикоагулянтная терапия. Эти улучшения сопровождаются уменьшением правого желудочка сердца при ЭХО-КГ. Наибольшая польза наблюдается при начале лечения в течение 48 ч после появления симптомов. Но тромболизис все еще может быть полезен у пациентов, у которых симптомы сохраняются в течение 6–14 дней.

Для тромболизиса лёгочной артерии используют: урокиназу, стрептокиназу, альтеплазу.

Чрескожный катетерный тромболизис при лёгочной тромбоэмболии

Этот тип лечения состоит в введении катетера в лёгочную артерию через бедренную вену. При этом растворитель вводится рядом с тромбом. Также метод позволяет механически раздробить и отсосать тромб. Чаще применяют комбинированный химический и механический метод, при котором используют меньшую дозу «растворителя».

Хирургическое удаление тромба (эмболэктомия)

Эмболэктомия применяется при тяжёлых и стойких нарушениях кровоснабжения, при массивной закупорке лёгочных артерий, при невозможности тромболизиса. Невозможность тромболизиса определяется высоким риском кровотечения, неуспешной попыткой тромболизиса, дефицитом времени до наступления его результата.

Хирургическую эмболэктомию при острой ТЭЛА обычно проводят в условиях искусственного кровообращения, без пережатия аорты и остановки сердца с последующим рассечением двух основных легочных артерий и удалением или отсасыванием свежих тромбов.

Установка кава-фильтра

Устройство, способное улавливать тромбы, устанавливается в нижнюю полую вену. Большинство используемых в настоящее время кава-фильтров вводятся чрескожно. Их можно извлечь через несколько недель или месяцев. При необходимости их можно оставить на месте в течение длительного времени.

Показания к установке кава-фильтра – это венозные тромбозы и невозможность проведения антикоагулянтной терапии, рецидивирующая ТЭЛА, несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию. Также показанием является первичная профилактика тромбозов у пациентов с высоким риском венозных тромбоэмболий.

По данным исследований установка кава-фильтра была связана с 50% снижением случаев ТЭЛА и 70% риском тромбозов глубоких вен со временем.

Осложнения в связи с установкой кава-фильтров — это прокол венозной стенки, поражение соседних органов. Летальные осложнения редки, но некоторые пациенты могут нуждаться в серьезных вмешательствах, таких как хирургическое удаление фильтра, эндоваскулярная установка стента или эмболизация, эндоваскулярное извлечение постоянного фильтра, чрескожная нефростомияили установка мочеточникового стента.  Кроме того, осложнения включают перелом фильтра и/или эмболизацию и иногда тромбоз глубоких вен ног, который доходит до нижней полой вены.

Профилактика тромбоэмболии лёгочной артерии

После перенесённого эпизода ТЭЛА лечение кроверазжижающими препаратами должно продолжаться не менее 3 месяцев. Более длительные сроки применения антикоагулянтов определяются вероятностью повтора тромбоза или тромбоэмболии лёгочной артерии.

Кроверазжижающие препараты очень эффективны для профилактики ТЭЛА во время их приёма. Но по окончании курса риск эмболии снова возрастает. Кроме того, приём антикоагулянтов увеличивает риск кровотечений.

На основании ряда исследований считается приемлемой следующая схема профилактики ТЭЛА:

1. Если ТЭЛА была вызвана временными (обратимыми) факторами риска, то курс приёма кроверазжижающих препаратов длится не менее 3 месяцев. К обратимым факторам риска относят крупную операцию, серьёзную травму, острое нехирургическое заболевание.
2. Если фактор риска тромбоза не установлен, то кроверазжижающие препараты принимают не менее 3 месяцев. При этом возможно продлить приём препаратов на неопределёный срок, при низком риске кровотечения.
3. Повтор ТЭЛА является основанием для неопределённо длительного приёма антикоагулянтов.
4. У пациентов с кава-фильтром приём антикоагулянтов проводится длительно.
5. У пациентов со злокачественным заболеванием профилактика ТЭЛА проводится неустановленно долго либо до излечения онкологического заболевания.

Кроме того, необходимо понимать что профилактика тромбоэмболии лёгочной артерии заключается и в устранении её факторов риска, например:

1. Избегать травматизма.
2. Лечение нарушений ритма сердца.
3. Своевременное лечение варикозной болезни.
4. Избегать бесконтрольного приёма препаратов женских гормонов (контрацептивы, заместительная терапияи).
5. Своевременная диспансеризация и лечение хронических болезней.
6. Регулярные двигательные нагрузки.
7. Борьба с избыточным весом.

Об авторе

Подписаться?

ЗАДАТЬ ВОПРОС ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЁМ

ПОЗВОНИТЬ