ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН

Варикоз, или варикозные вены — это состояние, при котором наблюдается патологическое расширение вен и их извитость. Варикозное расширение вен очень частое состояние, которое может иметь неприятные, мучительные симптомы, и даже приводить к летальному исходу.

варикозное расширение вен на ноге — Варикозное расширение вен у мужчины на ноге. Варикозные вены очень ранимы и склонны к образованию тромбов.

Варикозное расширение вен. Почему это важно знать?

Почему мы говорим о варикозе? Как известно, варикозное расширение вен встречается довольно часто и может приводить к мучительным и опасным для жизни последствиям. Варикозное расширение вен нижних конечностей по данным отечественных и зарубежных исследований встречается от 10% до 35%. Это значит - 10-35 человек из 100 человек населения. К сожалению, варикоз приводит к возникновению экземы и язвы , тромбозам и закупорке тромбами легочной артерии с летальным исходом. По данным исследований, варикозное расширение вен пищевода наблюдают у 30-60% больных на разных стадиях цирроза печени. Кровотечение из этих вен встречается в 4-15% случаев. При этом смертность от кровотечения довольно высока.

Варикозное расширение вен. Разновидности.

У многих варикоз ассоциируется с варикозным расширением вен на ногах. Однако, варикозное расширение вен может встречатся и в других участках тела. Кроме упомянутого варикоза на ногах, может быть варикозное расширение вен пищевода, варикозное расширение вен прямой кишки, варикозное расширение вен мошонки, или варикоцеле, варикоз вульвы, варикоз промежности, варикозное расширение вен таза, внутрикожный и ретикулярный варикоз (сосудистые звездочки и сеточки). Далее мы расмотрим каждое состояние.

Варикозное расширение вен на ногах

Патологическое расширение и извитость вен на ногах может быть самостоятельным заболеванием. В этом случае мы говорим о варикозной болезни.

Варикозно расширенные вены могут появиться во время и после перенесенного тромбоза вен, когда формируются обходные пути оттока крови. Тогда мы говорим о посттромботической болезни.

Кроме того, варикоз может быть проявлением врожденных состояний, в частности, ангиодисплазии, нарушения развития сосудов. Например можно выделить синдром Клиппеля-Треноне при котором наблюдается варикозное расширение вен, увеличение пораженной ноги, появление сосудистых или пигментных пятен.

Варикозное расширение вен пищевода

Такое варикозное расширение чаше всего возникает как следствие цирроза печени, нарушения прохождения крови через печень, возникновения путей обхода и варикозного расширению вен пищевода.

Варикозное расширение вен прямой кишки

Это состояние может наблюдаться при геморрое и быть похожим на него, однако возникает, как и расширенные вены пищевода, при нарушении оттока венозной крови от печени.

Варикозное расширение вен мошонки. Варикоцеле

Варикозное расширение вен мошонки, а именно вен семенного канатика, называют варикоцеле. Возникает из-за нарушения оттока крови по яичковым венам. Как известно, - может приводить к бесплодию. При пальпации определяются грозди расширенных вен. Субъективно могут быть болененные тянующие ощущения.

Варикозное расширение вен вульвы

Варикоз вульвы, или вульварный варикоз - это расширение вен женских наружных половых органов, которое возникает из-за нарушения оттока по тазовым венам. Может быть проявлением варикозной болезни таза.

Варикозное расширение вен промежности

Варикозное расширение вен промежности также может быть проявлением варикозной болезни таза.

Варикозная болезнь таза.

Расширение вен яичников и тазовых вен возникает при нарушении оттока крови по яичниковым венам, сдавления вен таза во время беременности и нагрузки во время родов, врожденных особенностей сосудов.

Сосудистые звёздочки и сеточки

Сосудистые сеточки и звездочки, а именно внутрикожный и ретикулярный варикоз, чаще всего возникает на ногах. Одна из причин этого состояния - наследственная предрасположенность.

Варикозное расширение вен нижних конечностей

Варикоз, или варикозные вены - это вены, которые патологически расширены более 3 мм и извиты в положении стоя. Как правило, большинство из них перестают быть видны лежа. Клапаны в таких венах не способны противостоять обратному току крови – рефлюксу.

В этом разделе мы рассмотрим варикозное расширение вен нижних конечностей в контексте варикозной болезни нижних конечностей.

Варикозная болезнь нижних конечностей - это варикозное расширение вен, которое возникает первично, например, без предшествующих тромбоза или травмы. Эта болезнь имеет хронический, рецидивирующий характер.

Как известно, рефлюкс венозной крови – это один из основных механизмов формирования варикозных вен. Под действием рефлюкса вены еще больше переполняются, и формируется замкнутый круг. В переполненных и расширенных венах клапаны не смыкаются, что еще больше вызывает переполнение вен и тд.

Варикоз. Осложнения. Чем опасен варикоз на ногах?

Варикозные вены опасны возникновением:

- тромбоза глубоких вен ,

- тромбофлебита

- внезапностью появления тромбов

- участков тромба, способных оторваться и вызвать закупорку легочной артерии (ТЭЛА)

- экземы

- трофической язвы

- кровотечений из расширенных вен.

Почему появляются варикозные вены на ногах?

Существуют врожденные причины (наследственность, возраст) и приобретенные (тромбоз, травма). Когда речь идет именно о варикозной болезни нижних конечностей, имеется ввиду, что варикозное изменение вен ног возникает первично, т.е. без предшествующих тромбозов или травм.

Наследственность и варикоз. Генетика.

Речь идет о передаче генов, которые кодируют строение вен, а именно свойства венозной стенки, ход, и строение венозных притоков.
Если у обоих родителей есть варикозная болезнь, вероятность проявления варикоза у детей составляет 90%. Если варикозная болезнь есть у одного из родителей, то варикоз проявится с 25% вероятностью у сына и 60% - у дочери. Кроме того, у детей от здоровых родителей вероятность варикозной болезни составляет 20%.

При сильной наследственной предрасположенности варикозные вены способны проявиться даже в раннем возрасте. По сути наследственность это материал, который дается человеку с рождения. Результат, разумеется, будет зависеть от того, как человек обращается с этим материалом, или какие факторы будут воздействовать на такого человека.

Кроме того, наследственность определяет, будет ли опять возникновение варикозных вен после успешной операции по поводу варикоза. Операция помогает организму вернуться обратно, за "точку невозврата". Далее, как известно, - дело за постоянной профилактикой. Ведь, несомненно, именно профилактика варикоза позволяет сдерживать процесс образования новых варикозных вен.

Возраст и варикоз

Происходит износ тканей со временем. Чем чаще, интенсивнее, дольше мы чем-то пользуемся, тем больше износ. Чудес не бывает. Любой материал в нашем мире становиться менее прочным со временем. И вены также не являются исключением. Как и в случае с наследственностью, когда родителей не выбирают, так и с возрастом - время невозможно повернуть вспять. И только тщательный уход за собой и поддержание организма в хорошей форме способны замедлить процесс износа, прогрессирования имеющихся и образования новых варикозных вен.

Варикоз после тромбоза

Появление варикозных вен после перенесенного тромбоза глубоких вен. При закрытии тромбом глубокой вены, кровь ищет отток по другим, «обходным» путям, переполняя их. Со временем тромб рассосется, глубокая вена заработает, но расширенная и варикозно измененная вена останется.

Возникновение варикоза на фоне или после перенесенного тромбоза относится к разделу посттромботической болезни и будет рассмотрен подробно в соответствующем разделе.

Варикоз после травмы

Повреждение вен в результате травмы. В таких венах нарушается строение и прочность стенки. Как результат, нарушается функция венозных клапанов. Как следствие, вена расширяется и принимает узловатую форму, более известную как варикс (от лат. varix, «вздутие»).

Факторы риска варикоза

Кроме причин также выделяют факторы риска возникновения варикозных вен. Можно сказать, что это условия для проявления наследственности. Бывает так, что человек, у которого в семье почти у всех варикозно расширенные вены, сам не имеет проблем с венами. Бывают и обратные ситуации. Очень много зависит от условий, в которых находится человек, или какие факторы влияют на человека.

К факторам риска относят: положение тела (работа сидя или стоя), вид деятельности (офисная малоподвижная работа, работа с отягощениями), беременность, прием препаратов женских половых гормонов, менопауза, избыточный вес, курение и алкоголь. Выделяют также пол, расу, рост, слабость соединительной ткани, и др. Но эти факторы определяются наследственностью.

Механизм образования варикозных вен

В норме кровь, двигаясь по венам, омывает и стенку изнутри и создает особое давление на стенку - напряжение сдвига. Это напряжение стимулирует клетки венозной стенки к нормальной работе. Можно сказать, что в условиях нормального тока крови венозная стенка обладает арсеналом защитных свойств против неблагоприятных факторов.
Когда человек мало двигается, или подвергается длительному действию разных факторов, например эстрогены, избыточный вес и др, происходит замедление кровотока. Давление, напряжение сдвига, на поверхности венозной стенки уменьшается. Клетки реагируют на это воспалением. Появляется склонность к образованию сгустков крови, тромбов.
Клапаны внутри вен являются частью венозной стенки. Воспаление стенок вен приводит к повреждению клапанов. Они больше не способны удерживать столб венозной крови от "падения вниз". Это еще больше увеличивает "застой" крови и провоцирует воспаление. Так формируется порочный круг варикозной болезни вен нижних конечностей.

Примером из жизни может служить река с быстрым течением. Пока течение воды достаточно быстрое, вода чистая, а на берегах мало ила и грязи.
Как только течение в реке замедляется или останавливается, берега начинают обрастать илом, появляются засоры, грязь, неприятный болотный запах, растительность. Они в свою очередь еще больше замедляют ток прибрежной воды и, как сеть, задерживают в себе различный мусор. Образуется порочный круг.

Симптомы варикозного расширения вен на ногах

К симптомам варикоза нижних конечностей относят:

тупая, ноющая боль
ощущение сдавления
пульсирующее ощущение или боль
тяжесть и быстрая утомляемость
ощущение отека ног
судороги
зуд кожи
беспокойство в ногах
покалывание, чувство жжения или жара в ногах

Симптомы варикозного расширения вен на ногах могут отличаться у разных людей. У одних может быть полное отсутствие дискомфорта на фоне выраженных расширенных варикозных вен. У других, со слабо выраженным варикозом, - интенсивные боли в ногах, чувство распирания, утомляемости, тяжесть, судороги.

Для варикозного расширения вен ног характерно усиление жалоб при длительном неподвижном положении сидя или стоя, и уменьшение жалоб при движении или лежа. Жалобы ослабевают при использовании компрессионного трикотажа.
Вместе с тем, при очень длительных пеших прогулках ряд пациентов также испытывает дискомфорт в ногах. Дискомфорт также усиливается к концу дня и в жаркую погоду.
У женщин жалобы могут нарастать перед и в период менструаций.

Варикозное расширение вен. Диагностика

Обязательные компоненты диагностики — это беседа, осмотр и ультразвуковое сканирование вен ног.

Кроме того, применяются по показаниям такие методы исследования как ренгенконтрастная флебография (венография), радионуклидная флебография (сцинтиграфия), компьютерная томогрфия вен (КТ), магнитно-резонансная флебография (МРТ вен).

Беседа с флебологом

Оценка жалоб пациента и истории заболевания (анамнез болезни) очень важный этап диагностики. По сути, правильно собранный анамнез может быть залогом правильно поставленного диагноза. А как следствие, правильно назначенного лечения.

Во время беседы врач уточняет перенесенные заболевания, тромбозы в семье, возможные аллергические реакции, перенесенные операции, особенности течения беременности, родов и послеродового периода, наследственные заболевания. Кстати сказать, даже небольшое уточнение в анамнезе может радикально изменить подход к лечению. Кроме того, это позволяет избежать осложнений и побочных эффектов лечения.

Осмотр флебологом

Во время осмотра врач оценивает цвет кожи, отечность ног, выявляет видимые варикозные вены и трофические дефекты тканей, проверяет пульсацию артерий.

Например, пациенту планируется лазерное "удаление" сосудистых звездочек. При осмотре оказалось, что у пациента 1 или 2 тип кожи. Как следствие, при неправильно выбранных параметрах лазера, человек может получить сильный ожог.

Другой пример. Многие часто не замечают участков покраснения, потемнения или побледнения на ногах, особенно на голенях и стопах. При осмотре врач может выявить начальную стадию венозной экземы или трофической язвы, например белую атрофию кожи.

Вот почему личное присутствие пациента на приеме у врача имеет неоценимое значение в отличие от онлайн консультации.

УЗИ вен ног. Ультразвуковое дуплексное сканирование

Литература пестрит словами дуплексное, триплексное сканирование. Часто приходится слышать от пациентов, что им необходимо не УЗИ вен, а дуплексное и даже триплесное сканирование. Стоит отметить, что это всего лишь режимы работы современного ультразвукового сканера, а не какое-то особенное исследование. Более того, нужно постараться, чтобы найти аппарат УЗИ без этих функций в наше время.

При помощи ультразвука флеболог выявляет нефункционирующие клапаны вен, рефлюкс крови по венам, пути распространение рефлюкса, диаметр вен. Обязательным является исследование глубоких вен. Все это позволяет врачу поставить правильный диагноз и назначить оптимальное лечение. В добавок, это дает возможность сформировать план возможной операции.

Видимые невооруженным глазом варикозные вены это только «верхушка айсберга». Кроме них есть еще магистральные подкожные вены, и перфорантные вены, по которым происходит рефлюкс крови. Такие вены выявляются во время ультразвукового исследования, но не видны невооруженным глазом.

Кроме того, важным исследованием, особенно у пожилых пациентов и пациентов с сахарным диабетом является оценка артериального кровотока вен ног. Ведь до операции и в послеоперационном периоде обязательно ношение компрессионного трикотажа, которое навредит людям с нарушенным артериальным кровотоком. С этой целью определяется плече-лодыжечный индекс (давления) и, при необходимости, исследуется артериальный кровоток на ногах.

Лечение варикозного расширения вен на ногах

Учитывая, что варикоз чаще вызывается наследственными и возрастными факторами, говорить об окончательном излечении – неправильно.

Лечение делиться на этиологическое (причина), патогенетическое (механизм), симптоматическое (убрать симптомы). Так вот лечение варикоза по сути патогенетическое и симптоматическое. Невозможно в большинстве случаев устранить причины развития варикоза. Поэтому, через некоторое время после операции можно опять увидеть варикозные вены.

Зачем же тогда лечить варикоз? Это один из частых вопросов, которые задают пациенты. Варикоз опасен осложнениями: экзема, трофическая язва, массивное кровотечение, тромбоз, тромбоэмболия легочной артерии. И это не полный список. При возникновении трофической язвы или экземы лечить придется не толькоо их но и варикоз их вызвавший. При этом лечение становится более трудным и затратным.

Задача лечения - устранить угрожающие здоровью факторы риска и как можно дольше удержать организм в этом состоянии.

Чем раньше будет начато лечение, тем менее травматичным и быстрым оно будет. Если варикоз появился, то размер вен и количество вен будет постепенно увеличиваться.

Компрессионная терапия

Компрессионная терапия (гольфы, чулки, бандажи и др., имеет ключевое значение в лечении варикоза. Она улучшает венозный отток за счет сдавления вены, уменьшения ее диаметра и ускорения кровотока. В результате замедляется прогрессирование варикоза, уменьшается отек, улучшается состояния кожи и подкожной клетчатки, происходит лимфодренаж, уменьшается дискомфорт, ускоряется заживление трофических язв.

Компрессионный трикотаж также используется после выполнения операций и склеротерапии при варикозе. Есть много нюансов при определении показаний и противопоказаний к компрессионной терапии, подбору трикотажа. Подробнее - в разделе компрессионная терапия.

Медикаментозное лечение

Лекарства для вен применяют в комбинации с другими методами лечения варикоза. Они улучшают адаптацию венозной стенки к внешним и внутренним факторам риска варикозного расширения. Улучшают течение послеоперационного периода, особенно, в сочетании с компрессионной терапией. Используют флеботропные препараты на основе растительного сырья из семейства рутовых. Применяют, конечно, и другие препараты, но пока что, с позиций доказательной медицины признаются только указанные вещества.

Показания к медикаментозному лечению варикоза

Показаниями к медикаментозному лечению являются боли, чувство распирания и тяжести, судороги и усталость в ногах. Медикаментозное лечение применяют при венозных отеках, перед и после операции, при предменструальных отеках.

Механизм действия препаратов для лечения варикоза

Каким же образом действуют эти препараты?

Увеличивают тонус вен. За счет этого вены лучше переносят перегрузки давлением и объемом крови.
Уменьшают воспаление венозной стенки. Снятие воспаления нормализует венозноый тонус и питание венозной стенки. Это относится и к клапанам в венах, т.к. они являются частью венозной стенки.
Снижают выход элементов крови через стенку сосуда. Этот механизм уменьшает венозные отеки.
Улучшают лимфатический дренаж. Как результат, отеки ног также уменьшаются.
Способствуют разжижению крови.

Противопоказания для медикаментозного лечения варикоза

Противопоказанием является непереносимость препаратов. Известная в прошлом аллергия на препараты для лечения варикоза.

Применение препаратов для лечения вен у беременных до конца не исследовано.

Примение препаратов для лечения варикоза

Лекарства для укрепления вен применяют курсами. Целесообразно планировать курс лечения на периоды повышенной нагрузки на вены. Например, период длительных перелетов, жаркий сезон или пребывание в жарком климате.

Источники получения медикаментов для вен

Медикаменты для лечения вен, их симптомов получают из растений: рутовые, эвкалипт, гинко двудольное, гречиха посевная, виноградные косточки и красные листья винограда, софора японская, конский каштан, иглица колючая.

Применяют и другие препараты: кальция добезилат, аспирин, пентоксифиллин, простагландины, сулодексид.

Лекарственные формы для местного применения при варикозе

Мази, гели, кремы для лечения вен обладают неоднозначным эффектом. Это связано с мощным защитным слоем кожи. Массажные движения при нанесении мази или геля для вен вносят свой вклад в облегчение состояния.

Испарение веществ с поверхности кожи в течение длительного времени создает эффект охлаждения. Таким образом, сочетанное действие компонентов мази или крема для вен, массажа и эффекта "охлаждения" вызывают чувство облегчения, снятия усталости.

Мази, гели, кремы на основе гепарина, НПВС, кортикостероидов применяют при агрессивном течении заболевания, возникновении осложнений.

Необходимо знать

Очень важно понимать, что медикаменты не выполняют ключевую функцию при лечении варикоза. Более того, упование только на медикаментозное лечение оттягивает необходимое хирургическоге лечение. Это в свою очередь может привести к таким осложнениям варикоза как тромбофлебит, тромбоз, кровотечение, трофическая язва, венозная гангрена. Особенно опасны осложнения варикоза во время беременности.

Целесообразным является подход, когда медикаментозное лечение выполняет профилактическую, подготовительную, вспомогательную, восстановительную функцию. Основным остается хирургическое устранение варикоза.

Склеротерапия под контролем УЗИ

По-другому ее называют - ЭХО-контролируемая компрессионная склеротерапия. Это прекрасный метод устранения варикоза. Суть метода: под контролем УЗИ в вену вводится вещество (склерозант), которое вызывает повреждение ее стенок и их "склеивание". В результате варикозно измененная вена постепенно «разрушается» и в течение нескольких месяцев «рассасывается» организмом. Этот метод экономически эффективнее и имеет более короткие сроки восстановления в сравнении с открытым хирургическим вмешательством, ЭВЛО или РЧО. Важно! Не путать с микросклеротерапией сосудистых сеток и звезд. Подробнее в разделе склеротерапия.

Хирургические методы лечения варикоза

К хирургическим методам относят:

ЭВЛО(ЭВЛК)
РЧО
Минифлебэктомия
Классическая открытая операция
Клеевая облитерация
Механохимическая облитерация

Эти методы составляют основу лечения пациентов с варикозом. Исследовано, доказано, рекомендовано.

Хирургические методы применяются для устранения патологического обратного тока крови (рефлюкса) в пораженных венах, удаления варикозно расширенных вен.

ЭВЛО и РЧО считаются более эффективными, с меньшим процентом осложнений и более коротким периодом реабилитации по сравнению с открытой операцией. Подробнее - в разделе ЭВЛО.

Минифлебэктомия, или микрофлебэктомия. Это метод удаления варикозных вен через небольшие проколы иглой. Может применяться как самостоятельный метод. Чаще применяется в комбинации с другими методами, например, ЭВЛО большой подкожной вены с минифлебэктомией ее притоков. Важно не путать этот метод с открытой операцией, при которой выполняются разрезы, заживающие с формированием рубцов. При минифлебэктомии проколы в большинстве случаев заживают без каких-либо следов. Подробнее - в разделе минифлебэктомия.

Основные цели, которые преследует флеболог при выборе хирургического метода лечения варикоза на ногах:

Улучшение качества жизни — благодаря устранению как косметических дефектов, так и физических симптомов варикоза.
Устранение видимых вен — избавление от расширенных вен, заметных под кожей, что помогает вернуть эстетичный внешний вид ног.
Облегчение симптомов — снижение тяжести в ногах, болей, судорог, отеков и других неприятных ощущений, связанных с хроническими венозными заболеваниями.
Предотвращение прогрессирования болезни — остановка дальнейшего расширения вен и развития осложнений.
Профилактика кровотечений из варикозно изменённых вен, особенно при травмах.
Снижение риска тромбофлебита — воспаления и тромбоза варикозных вен.
Уменьшение венозных отеков — за счёт улучшения оттока крови и снижения венозного давления.
Предупреждение развития хронической венозной недостаточности (ХВН) — включая отёки, потемнение кожи, уплотнение подкожной клетчатки и другие кожные изменения.
Борьба с липодерматосклерозом — улучшение состояния кожи и подкожных тканей на поздних стадиях болезни.
Ускорение заживления трофических язв и профилактика их повторного появления.

Более подробно хирургические методы рассмотрены в соответствующих разделах: ЭВЛК, минифлебэктомия

Профилактика варикозного расширения вен.

У варикозной болезни две причины, возраст и наследственность. Понятно, что с этим мало что можно сделать. Поэтому для профилактики варикоза воздействовать нужно на факторы риска.

1. Больше двигайтесь. Совершайте пешие прогулки регулярно, например 10 000 -15 000 шагов за несколько подходов. При этом важно, сколько вы провели неподвижно, чем то сколько вы потом "отработали" в спортзале.
2. Меньше находиться в вертикальном положении, по возможности.
3. Правильная организация двигательной активности на работе. Вполне достаточно применять правило 45/15 (для примера), где 45 это время сидения, а 15 время ходьбы. Если у Вас работа больше подвижная, как говорят «на ногах», то применяйте то же правило, только 45 мин – ходьба, а 15 мин отдых.
4. Чередование поз при неподвижной работе (сидя, стоя, лежа, пешая прогулка, возвышенное положение ног при длительном сидении).
5. Полезным является поднятие ног на возвышенность (тумба или ступенька) во время работы или во время паузы.
6. Существуют специальные офисные тренажеры для ног. Достаточно просто сгибать и разгибать стопу или совершать ею круговые движения.
7. Использование аппаратов для электрической стимуляции мышц голени.
8. Двигательная активность на досуге: дробная двигательная активность. Лучше пройти 3 км с тремя остановками, чем 3 км – не останавливаясь.
9. Убрать лишний вес. Перестаньте есть много сладкого. Перестаньте есть за 3 часа до сна.
10. Плавание и аквааэробика. Контрастный или только прохладный душ на ноги.
11. Занятия физкультурой. Фитнес. Нет необходимости истязать себя в спортзале, ставя очередной рекорд. Сместите акцент с весов на среднее количество повторений.
12. Меньше загорать и не злоупотреблять баней и сауной.
13. Избегать бесконтрольного приема препаратов женских половых гормонов (относится к женщинам).
14. Использование компрессионного трикотажа в соответствии со степенью хронической венозной недостаточности.
15. Компрессионный трикотаж при занятиях в спортзале.
16. Профилактическое ношение компрессионного трикотажа во время беременности при начальных признаках варикоза в соответствии с выраженностью варикоза.
17. Подъем ножного конца кровати на 10-20 см, угол примерно 10 градусов. Нежелательно для лиц с хронической сердечной недостаточностью, легочной гипертензией, заболеваниями периферических артерий и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.
18. Уход за кожей ног, увлажнение кожи для предотвращения высыхания и растрескивания кожи.
19. Используйте свободную одежду, не препятствующую движениям и дыханию.
20. Ортопедическая коррекция при особенностях строения стопы, удобная обувь на каблуке (менее 3 см) со стелькой.
21. Применяйте защитные накладки на ноги (щитки) и суппорты для голеностопа и колена при занятиях боевыми видами спорта.

Варикозное расширение вен. Видео

Варикозное расширение вен. Лечение. Отзывы

Об авторе

Суханов Алексей Владимирович Флеболог

Флеболог Суханов Алексей Владимирович