Тромбоз глубоких вен у беременных
Что это? Тромбоз глубоких вен у беременных – это тромбы в глубоких венах ног, которые образовались во время беременности, родов и послеродового периода. Тромбоз может привести к смерти матери и ребенка. Смерть происходит в связи с закупоркой легочной артерии (ТЭЛА – ТромбоЭмболия Легочной Артерии). Тромбоз и смерть можно предупредить, имея знания и опыт.
Содержание:
Тромбоз глубоких вен у беременных
Тромбоз глубоких вен у беременных
Тромбоз глубоких вен на левой ноге.
Тромбоз глубоких вен у беременных. Почему это важно знать? В чём опасность?
Тромбоз может привести к смерти матери и ребенка. Дело в том, что фрагменты тромба склонны к отрыву с закупоркой легочной артерии.
В последующем высок риск повторных тромбозов на протяжении всей жизни.
Тромбозы способны привести к лимфостазу, экземе, трофической язве, гангрене с последующей ампутацией.
Кроме того, на фоне тромбоза развиваются варикозные вены.
Тромбы могут привести к инвалидизации женщины, нарушению трудоспособности и нахождению в обществе, колоссальным финансовым затратам на лечение и поддержание качества жизни.
Учитывая, что беременность развивается в молодом и среднем возрасте, то подобные состояния способны развиться довольно рано и остаться на всю оставшуюся жизнь. Вот почему мы говорим о тромбозах беременных.
Тромбозы глубоких вен у беременных в цифрах. Статистика.
Для чего нужны эти цифры? Специалистам – для профилактики и правильного лечения. Пациентам – для осознания реальности таких осложнений и менее легкомысленного отношения к себе и будущему ребенку. Страх неуместен. Информация дает силу и уверенность в действиях.
У беременных риск тромбоза в 4 раза выше среди женщин детородного возраста.
Считается, что из 1000 женщин у 5 развиваются тромбозы. Из 100 женщин умерших во время беременности 6 умирают от осложнений тромбозов.
Тромбозы развиваются у 66% до родов и у 34 % после родов. Тромбозы чаще встречаются в 3 триместре.
В послеродовом периоде риск тромбоза в 5 раз выше, чем во время беременности. В послеродовом периоде у 60 из 100 женщин может произойти закупорка легочной артерии тромбом. Качество жизни снижается у 30-35 женщин из 100, перенесших тромбоз
Частые последствия тромбоза глубоких вен: посттромботическая болезнь и хроническая легочная гипертензия. Посттромботическая болезнь приводит к хроническим отекам, варикозу, потемнению и почернению кожи, трофическим язвам. Легочная гипертензия приводит к смерти 10-15 % перенесших ТЭЛА.
Причины тромбозов глубоких вен у беременных
Зачем нужна эта информация? Многим важно понимать, что и почему происходит. Это нейтрализует чувство беспомощности. Людям нужно ощущение контроля над ситуацией.
1. Увеличенная матка сдавливает тазовые вены. Это затрудняет и замедляет ток крови от ног.
2. У беременных увеличивается объем крови, что перегружает вены.
3. Высокий уровень женских гормонов нарушает тонус вен. Кроме того, женские гормоны в высоких концентрациях увеличивают свертываемость крови.
4. Малоподвижность беременных снижает тонус мышц и замедляет циркуляцию крови. Речь идет о малоподвижности, на которую нельзя повлиять и которая присуща всем беременным.
5. Во время родов отделяется плацента и могут повреждаться родовые пути. При этом в кровь поступают вещества, которые усиливают свертывание крови.
Факторы риска тромбозов глубоких вен у беременных
На некоторые факторы риска можно повлиять, уменьшить их воздействие, подготовиться и создать сильную систему профилактики. В этом случае шансы развития тромбоза меньше.
1. Ранее перенесенные тромбозы
2. Тромбозы у членов семьи
3. Генетические или приобретенные тромбофилии (склонность к повышенной свертываемости крови)
4. Избыточный вес
5. Малоподвижность (речь идет о малоподвижности, на которую можно повлиять)
6. Возраст более 35 лет
7. Варикозное расширение вен
8. Сердечная недостаточность
9. Хирургическое вмешательство во время беременности
10. Сопутствующие воспалительные заболевания (например, воспалительные заболевания кишечника)
11. Сахарный диабет.
Виды тромбозов
1. Окклюзивные – тромб полностью перекрывает просвет вены
2. Неокклюзивные – неполностью закрывает вену. При этом кровь все-таки может проходить через узкий участок.
3. Пристеночные – тромб расположен вдоль стенки вены. Кровоток при этом не испытывает особых затруднений
4. По уровню поражения: голень- стопа, подколенный сегмент, бедро, подвздошные сосуды:
Чаще всего тромбозы развиваются в венах голени. Одной из причин является уменьшение тонуса мышц (малоподвижность, нарушение функции ноги, поражение центральной нервной системы или периферических нервов, искусственное снижение тонуса во время общего наркоза).
5. С реканализацией – означает, что кровь может проходить вдоль стенки вены или через канал в тромбе.
6. Без реканализации – кровь не может проходить мимо тромба по этой же вене.
7. С флотацией – участок тромба, который способен оторваться и привести к эмболии легочной артерии. Такой тромбоз еще называют эмболоопасным.
8. Без флотации – нет участков тромба, способных к отрыву.
Диагностика тромбозов глубоких вен у беременных.
Тромбоз глубоких вен характеризуется рядом симптомов. Однако, примерно у 1/3 пациентов тромбоз глубоких вен может протекать без симптомов. Симптомы зависят от пораженных вен.
Симптомы тромбоза глубоких вен у беременных
1. Внезапная боль в области стопы и голени, которая усиливается при ходьбе.
2. Болезненность по заднебоковой поверхности голени, особенно, сгибании пальцев и стопы вверх.
3. Боль при сдавлении ноги ниже колена.
4. Отек голени, стопы или всей ноги. Чаще отекает стопа и нога ниже колена. Отечность ног у беременных – это частая находка. Однако, такой отек симметричный. В большинстве случаев тромбоз поражает одну ногу. Поэтому отек при тромбозе больше выражен на одной из ног.
Выраженность отека зависит от пораженной вены. Если тромб находится в одной из глубоких вен голени, то отек может отсутствовать либо быть незначительным. Если тромб перекрыл кровоток в подколенной вене, то отек голени и стопы будет заметен невооруженным глазом. Могут расшириться подкожные вены, чтобы кровь могла течь в обход тромба.
Если тромб расположен в общей бедренной вене, будет отек всей ноги. Кроме того, могут появиться обходные вены в области паха и лобка.
Отеки на ногах бывают не только при тромбозе глубоких вен, но и при нарушении работы сердца, лимфостазе, после травмы, при инфекции, онкологии, заболеваниях суставов, водянке беременных.
5. Синюшность кожи (цианоз) или ее бледность.
6. Расширение подкожных вен.
7. Повышение кожной температуры.
8. Интенсивность симптомов зависит от вида тромба, т.е перекрывает он полностью просвет вены или частично.
Ультразвуковое исследование. УЗИ. Дуплексное, триплексное сканирование.
Ультразвуковое исследование вен ног является неинвазивным и почти безвредным методом дианостики тромбозов у беременных. Проводится УЗИ вен в различных режимах: В-режиме, дуплексном, триплексном. УЗИ проще, быстрее, доступнее, безопаснее, эффективно. Однако, не все отделы венозной системы хорошо видны при помощи ультразвука.
Магнитно - резонансная томография
МРТ является высокоинформативным методом диагностики. Есть противопоказания, общие для всех. Однако, есть противопоказания, которые относятся к беременным. Это – первый триместр беременности и применение контраста. Уже на протяжении многих лет выполняется МРТ вен без контраста, что является большим плюсом. Диагностическая точность МР-флебографии сопоставима с контрастной венографией. Минусы: малая доступность, дороговизна.
Контрастная венография
Контрастная венография. Это рентгенография вен, при котором в организм вводится контрастное вещество. Беременность является противопоказанием к проведению контрастной венографии. Рентгеновское облучение и контраст негативно влияют на организм женщины и плода. В 1-м триместре происходит формирование организма плода, поэтому рентгеновское облучение может вызвать у него серьезные нарушения. Этот метод у беременных используется только тогда, когда другие методы не дают информации о тромбе, и есть угроза жизни матери. Если рентгенконтрастная венография применялась до 12 недель беременности, беременность не сохраняли. Должны быть взвешены все риски применения этого метода. Эффективно, доступно, небезопасно, инвазивно.
Подводя итог, УЗИ вен и МРТ вен без контраста являются наименее вредными и наиболее информативными методами выявления тромбозов.
Лабораторная диагностика
Определение уровня Д-димера. Д-димер всегда имеется в крови в нормальных количествах. Рост уровня Д-димера происходит в результате различных патологических и нормальных реакций в организме человека. К патологическим реакциям относят, например, любое воспаление, состояне после операции, инфекции. Физиологическое состояние – это беременность. При этом для каждого триместра беременности характерен свой диапазон значений Д-димера. Если значения Д-димера нормальные, тромбоза скорее всего нет. Если уровень Д-димера повышен, нельзя исключить тромбоз.
При подозрении на тромбоз глубоких вен ног Д-димер определяют, если нет возможности в ближайшие часы сделать УЗИ.
Лечение тромбозов глубоких вен у беременных
Госпитализация
Госпитализация. Подозрение на острый тромбоз является показанием к экстренной госпитализации.
Режим
При подозрении или подтверждении тромба, который способен оторваться (эмболоопасный тромбоз) показан постельный режим. Если риск отрыва тромба низкий, то рекомендован умеренный двигательный режим. Ногу в постели слегка поднимают. Назначается сгибание – разгибание стопы.
Компрессионная терапия
Применяют компрессионный трикотаж 2 класса компрессии. Он ускоряет кровоток по глубоким и подкожным венам. Сдавление подкожных вен препятствует их варикозному расширению.
Антикоагулянтная, кроверазжижжающая терапия.
Антикоагулянты (кроверазжижжающие препараты) применяют у всех пациентов с тромбозами, если нет противопоказаний. Оральные (в таблетках) антикоагулянты у беременных не применяют. Они могут повредить плод или вызвать кровотечение. У беременных используют низкомолекулярные гепарины (НМГ).
Местное лечение
Местно, на пораженные участки конечности применяют холод. Согревающие средства ухудшают заболевание.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение предотвращает распространение тромба из подкожных вен на глубокие. При этом перевязывают подкожные вены. Прошивание нижней полой вены, ее пликация предупреждает распространение тромба далее по глубоким венам. Установка специального проволочного устройства (кава-фильтра) в нижнюю полую вену преследует аналогичную цель. Эта тактика предовращает также отрыв тромба и закупорку легочной артерии. В ряде случаев применяют удаление тромба из вены (тромбэктомия).
Роды в условиях тромбоза глубоких вен.
Когда тромб не опасен
Когда нет участков тромба, способных к отрыву, применяюют естественное родоразрешение. Дело в том, что операция кесарева сечения усиливает свертываемость крови.
Когда тромб опасен
Если имеется эмболоопасный (способный к отрыву) тромб, предпочтение отдают операции кесарева сечения с одновременной защитой глубоких сосудов от распространения тромба. Проводят пликацию нижней полой вены. Назначают кроверазжижжающие препараты. Обязательна эластическая компрессия ног.
Тромбоз глубоких вен в послеродовом периоде
В послеродовом периоде продолжается кроверазжижжающая терапия с переходом на варфарин, как менее вредный при грудном вскармливании. Либо продоолжается введение низкомолекулярных гепаринов. В послеродовом периоде прием антикоагулянтов может быть продлен до 4-6 недель по показаням. Проводится эластическая компрессия, гимнастика для ног. Важно, как можно быстрее начать ходить.
Восстановление и качество жизни после тромбоза глубоких вен
Нельзя останавливаться на достигнутом, т.к перенесенный тромбоз способен привести к пожизненным мучениям и значительному снижению качества жизни.
Речь идет о посттромботической болезни. Суть ее в том, что тромб повреждает часть вены с клапанами. Как результат, вена не способна препятствовать падению столба крови вниз. Образуются отеки, варикозные вены, экземы, трофические язвы, нога приобретает коричневую и черную окраску. Кровотечения из открытых язв частое явление.
Надеется на врачей в этой ситуации полностью не стоит. Основная роль в востановлении и поддержании качества жизни принадлежит пациенту.
Режим
Двигательный режим. Стоит избегать длительного нахождения без движения в особенности стоя или сидя. Необходимы частые пешие прогулки, гимнастика для стоп в виде их сгибания и разгибания. Тренировочная ходьба должна быть дробной. Постепенно время или пройденная дистанция увеличивается. При этом обязательно эластическая компрессия ног. Физические нагрузки в горизонтальном положении улучшают состояние организма. Плавание является обязательным компонентом восстановления и поддержания хорошего качества жизни после тромбоза глубоких вен.
Эластическая компрессия
Элластическая компрессия: медицинский трикотаж или бандажирование применяют не менее 2 лет. В многих случаях, когда наступили необратимые изменения, компрессию ног используют пожизненно.
Препараты женских половых гормонов
Применение женских половых гормонов крайне нежелательно. Их назначают по ограниченным показаниям, оценив риск повторного тромбоза. Гормональная контрацепция противопоказана.
Прочие рекомендации
Обязателен гигиенический уход за кожей ног и предотвращение ее травм.
Желательно обливание ног прохладной водой. При этом необходимо исключить горячие ванны, бани, сауны и тд.
Последующие беременности
Последующие беременности планируются индивидуально. В первый год после флеботромбоза беременность нежелательна. В последующем все зависит от того, какой ущерб был нанесен тромбом организму. Оценивают состояние легких, сердца, крупных сосудов. Принимают во внимание высокий риск повторных тромбозов, особенно при беременности.
Профилактика тромбозов глубоких вен у беременных
Выделяют очень высокий, высокий и промежуточный риск тромбозов у беременных. В зависимости от риска проводится профилактика.
Учитываются такие факторы как:
- Предшествующие повторные тромбозы
- Предшествующие тромбозы, ничем не спровоцированные или связанные с приемом эстрогенов
- Предшествующие спровоцированные тромбозы ( после хирургических
вмешательств , травм, иммобилизации, длительного внутривенного введения
препаратов и др.) - Тромбозы в семье
- Тромбофилии (гомозиготная мутация фактора V Leiden,
протромбина G20210A, антифосфолипидный синдром, дефицит АТIII, протеина S и С) - Возраст более 35 лет
- Курение
- Ожирение ИМТ более 30
- Варикозное расширение вен ног
- Заболевания (артериальная гипертензия,
нефротический синдром, злокачественные заболевания, сахарный диабет I типа, инфекционно-воспалительные заболевания в активной фазе, системная красная волчанка, заболевания легких и сердца, серповидно-клеточная анемия) - 3 и более родов
- Многоплодная беременность
- Обезвоживание
- Затяжные роды,, т.е более 24 часов
- Полостные или ротационные щипцы
- Экстренное кесарево сечение
- Длительная иммобилизация, т.е. более 4 суток
- Хирургические вмешательства во время беременности или в
послеродовом периоде - Послеродовое кровотечение более 1 литра, требующее переливания крови
- Преэклампсия
- Тяжелая форма преэклампсии, внутриутробная гибель плода во время данной беременности
Для профилактики в зависимости от риска тромбоза используют перемежающуюся пневматическую компрессию, кроверазжижжающие препараты (низкомолекулярные гепарины), компрессионный трикотаж.
Профилактика тромбозов глубоких вен у беременных с тромбофилией и/или тромбозом ранее
Очень высокий риск
К очень высокому риску относят:
— тромбоз в прошлом на фоне приема Варфарина
— недостаток антитромбина –III
— тромбоз на фоне антифосфолипидного синдрома
Профилактика при очень высоком риске тромбоза состоит в применении кроверазжижжающих препаратов(НМГ) во время всей беременности и 6 недель после родов в лечебных дозах.
Высокий риск
К высокому риску относят:
— многократные тромбозы в прошлом
— тромбозы в семье
— тромбозы без установленных причин
— тромбофилия высокого риска
— тромбозы на фоне тромбофилии
Профилактика при высоком риске такая же, как и при очень высоком риске. Только вместо лечебных доз используют профилактические.
Промежуточный риск
К промежуточному риску относят:
— однократный тромбоз спровоцированный операцией, травмой, долгой неподвижностью в кровати (<3ч) или переездом (<4ч);
— однократный тромбоз без тромбофилии или тромбозов в семье;
— есть тромбофилия, но без симптомов (кроме мутации гена протромбина и фактора V Лейден)
Профилактика при промежуточном риске:
— в течение беременности кроверазжижжающие средства как правило не назначаются
— в течение 7 дней после родов назначают низкомолекулярные гепарины для профилактики.
Существует много разных систем для оценки риска тромбообразования при том или ином состоянии. Однако результаты оценки в подавляющем большинстве случаев совпадают. Это позволяет построить стабильную и безопасную стратегию профилактики тромбозов во время беременности, родов и послеродовом периоде.