---

---

После инсультов и операций на опорно-двигательном аппарате тромбозы глубоких вен возникают более чем у половины пациентов.

У 3 человек из 1000 в мире перенесенный тромбоз глубоких вен вызывает развитие трофических язв.

Почти у 25% населения Земли в разные периоды жизни возникают тромбозы глубоких вен. 

После перенесенного тромбоза глубоких вен рецидив встречается 30 человек из 100.

Самый опасный период в плане рецидива — это первые 6-12 месяцев после тромбоза.

Задать врачу вопрос

• WhatsApp
• Telegram

Причины тромбоза глубоких вен

Причины бывают врожденными (наследственными), приобретенными и смешанными, т.е. комбинацией первых двух. 

Врожденные причины тромбозов

К врожденным причинам относят повышенную склонность крови к свертыванию (вроженная тромбофилия). Она вызвана изменением в генах, кодирующих синтез в организме факторов свертывания и их регуляторов. 

Среди наследственных факторов наиболее значимыми являются: 

• не- О(I)  группа крови
• полиморфизм фактора свертывания V типа Лейден
• мутация гена протромбина 20210А
• дефицит протеина С и S, антитромбина
• тромбозы в семье

Приобретенные причины и факторы риска

К приобретенным причинам и факторам риска, на фоне которых с большей вероятностью возникает тромбоз глубоких вен, относят:

• возраст старше 40 лет
• беременность и роды
• прием эстрогенов (оральные контрацептивы и гормональная заместительная терапия)
• варикозное расширение вен нижних конечностей
•  ожирение
• хирургические вмешательства (особенно на опорно-двигательном аппарате)
• катетеризация центральных вен
• нарушение подвижности или неподвижность человека
• ранее возникавшие тромбозы вен
• курение
• злокачественные опухоли
• химиотерапия
• заболевания соединительной ткан
• заболевания щитовидной железы (гипертиреоидизм)
• антифосфолипидный синдром
• пароксизмальная ночная гемоглобинурия
• воспалительные заболевания кишечника
• ВИЧ
• травмы
• инфекции
• инсульты
• сердечная недостаточность, обезвоживание
• общая анестезия
• ожоги
• заболевания легких
• путешествия на большие расстояния
• применение прогестерона
• лечение бесплодия

Градация факторов риска тромбоза глубоких вен

Факторы риска тромбоза делят на транзиторные (временные) и персистирующие (присутствующие), большие и малые.

Большие факторы риска — это факторы, которые сами по себе способны вызвать тромбоз, даже у здорового человека. 
Малые факторы риска — сами по себе редко вызывают тромбоз, но в комбинации — опасны. 

Транзиторные факторы риска — факторы, которые исчезают со временем.
Персистирующие факторы риска — продолжают влиять на человека.

Для чего нужна такая градация факторов риска? Чем больше фактор, т.е. чем больше была сила воздействия, вызвавшая тромбоз, тем менее вероятен вкалд наследственности в возникновение тромбоза, и наоборот.
Это, наряду с транзиторным или персистирующим воздействием, возволяет принять решение о прекращении или продолжении кроверазжижающей терапии. 

Большие факторы риска тромбоза:

• операция под общей анестезией более 30 минут
• постельный режим в стационаре 3 дня и более из-за острого или обострения хронического заболевания
• травма с переломами
• кесарево сечение
• активный злокачественный процесс

Малые факторы риска тромбоза:

• операция под общей анестезией менее 30 минут;
• госпитализация в стационар  менее 3 дней вследствие острого заболевания;
• лечение эстрогенами/контрацепция;
• беременность и послеродовый период;
• постельный режим в амбулаторных условиях 3 дня и более при остром заболевании;
• повреждение ноги  (без перелома) с ограничением активности на
  3 ня и более;
• длительный авиаперелет
• возраст более 60 лет
• ожирение с ИМТ >30
• курение
• варикозная болезнь
• ХОБЛ
• инфекции
• дегидратация
• парез или паралич нижних конечностей
• воспалительное заболевание толстой кишки
• аутоиммунное заболевание
• застойная сердечная недостаточность
• нарушенная функция почек
• семейная история ВТЭО
• верифицированная наследственная тромбофилия

Транзиторные (временные) факторы риска тромбозов:

• Хирургия
• Травма
• Беременность / послеродовый период
• Инфекция
• Длительный перелёт
• Иммобилизация
• Временный приём эстрогенов

Персистирующие (постоянные) факторы риска:

• Активный рак
• Хронические воспалительные заболевания (ВЗК, СКВ)
• Антифосфолипидный синдром
• Хроническая сердечная недостаточность
• Хроническая иммобилизация
• Наследственные тромбофилии высокого риска

Большой транзиторный фактор увеличивает риск возникновения первого случая тромбоза больше , чем в 10 раз. Но риск повторения тромбоза после прекращения приема кроверазжижающих средств  — минимальный (<3% в год)

Малый транзиторный фактор увеличивает риск возникновения первого случая тромбоза менее, чем в 10 раз. Однако, риско повтора тромбоза при прекращении антикоагулянтной терапии умеренный (3-8% в год).

Мавый персистирующий фактор увеличивает риск возникновения первого случая тромбоза менее, чем в 10 раз. Однако, риско повтора тромбоза при прекращении антикоагулянтной терапии умеренный (3-8% в год).

Большой персистирующий фактор несет риск повтора тромбоза после прекращения приема кроверазжижающих средств  — >8% в год.

Возраст и тромбоз глубоких вен

Риск развития тромбоза глубоких вен каждые 10 лет жини человека увеличивается в 2 раза.

Связь пола и тромбозов

В молодом возрасте (до 45 лет)  у женщин тромбозы встречаются в 2 раза чаще, чем у мужчин. После 45 лет тромбозы преобладают у мужчин. Однако если убрать из оценки такие факторы риска как прием контрацептивов и беременность, тромбозы глубоких вен будут преобладать у мужчин во всех возрастах.

Вес и тромбозы

Ожирение увеличивает риск тромбозов в 3 раза.

Контрацептивы и тромбоз глубоких вен

Риск развития тромбозов у женщин, принимающих оральные контрацептивы, возрастает по разным данным в 3-4 раза. Особенно высок риск у женщин с тромбофилиями, он возрастает в 10-35 раз.

Беременность и тромбоз

У беременных тромбозы глубоких вен встречаются в 5-10 раз чаще, чем у небеременных. Причем у 75% беременных тромбозы встречаются в левой ноге.

Тромбоз и лечение в стационаре (Госпитализация)

Госпитализация и стационарное лечение увеличивают риск венозных тромбозов почти в 8 раз, по сравнению со средними показателями у населения. 

Тромбоз и Анестезия (обезболивание, наркоз)

Риск возниконовения тромбозов возрастает в 19 раз при использовании общей анестезии. 

Тромбоз и Травмы

Риск развития тромбозов значительно увеличивается при травмах в 20 раз. Без профилактического лечения тромбозы глубоких вен встречаются у 58%. При переломах бедра или голени тромбозы возникают в 4.8 раз чаще, а при переломах позвоночника в 8.6 раз чаще, чем в среднем у населения. При травмах высок риск развития тромбозов без симптомов, т.е. «скрытых тромбозов». 

---

Как образуется тромбоз глубоких вен (ТГВ): современный взгляд на механизм

 Основа — триада Вирхова. Тромбы в глубоких венах образуются при сочетании трех факторов: замедление кровотока (стаз), повреждение сосудистой стенки и повышенная свертываемость крови. 

Ключевые этапы образования тромба:

1. Запуск механизма. При замедлении кровотока (например, при неподвижности) или воспалении активируется внутренняя оболочка вены — эндотелий. Он теряет свои защитные свойства и начинает «приклеивать» к себе лейкоциты и тромбоциты.
2. Формирование сгустка. Активированные клетки крови запускают каскад свертывания. Особую роль играют нейтрофилы, которые создают сети (NETs), выступающие каркасом для тромба, и моноциты, несущие тканевой фактор — главный «спусковой крючок» свертывания. Морфология тромба (преобладание тромбоцитов, фибрина или эритроцитов) зависит от причины его образования. Это определяет риск фрагментации тромба и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), а также влияет на тактику лечения.
3. Естественное рассасывание (лизис). Организм сразу пытается растворить тромб с помощью системы фибринолиза (фермент плазмин) и клеток-«уборщиков» — макрофагов. Параллельно запускаются процессы растворения сгустка и восстановления кровотока. В этом участвуют специальные ферменты и иммунные клетки, которые постепенно «разбирают» тромб изнутри. Эффективность этого процесса определяет, насколько полно произойдет реканализация вены и восстановится кровоток.
4. Рост и организация. Тромб растет, насыщаясь фибрином и эритроцитами. Со временем (начиная со 2-й недели) в него прорастают фибробласты, которые начинают замещать сгусток плотной соединительной тканью (коллагеном). Это может приводить к утолщению венозной стенки и нарушению функции клапанов. Нарушение баланса между тромбообразованием и тромболизисом способствует прогрессированию тромбоза и развитию посттромботических изменений.

Почему важно знать механизм тромбоза 
Детальное изучение каждого звена (адгезия клеток, NETs, активность ферментов) открывает пути для разработки новых таргетных препаратов. Например, в экспериментах блокада молекул адгезии (Р-селектина) ускоряла рассасывание тромба с меньшим повреждением клапанов и стенки вены.

Этот сложный процесс объясняет, почему для профилактики ТГВ так важна двигательная активность (борьба со стазом), а для лечения — своевременное назначение препаратов, влияющих на разные этапы тромбообразования и растворения тромба.

Задать врачу вопрос

• WhatsApp
• Telegram

Тромбоз глубоких вен. Симптомы.

Симптомы: отек ноги, синюшность кожи и усиление венозного рисунка, распирающая боль в ноге. Боль в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы или при сжатии голени спереди и сзади. 

Выраженность симптомов варьирует в зависимости от степени закупорки (окклюзии) тромбом вены, давности и длительности болезни, локализации тромба в том или ином участке глубокой венозной системы (голень, подколенная область, бедро, выше паховой складки и т.д.).

Как правило, тромбозы развиваются в глубоких венах голени, но симптомы появляются при их дальнейшем распространении. Тромбозы проявляют себя только у ≤ 13 пациентов из 100. У остальных они могут протекать без симптомов. 

Если тромбоз перекрывает все пути оттока венозной крови от конечности, развивается синяя флегмазия — интенсивный синюшный отенок кожи с выраженным болевым синдромом. Однако, этот процесс еще обратим.
Крайней степеью синей флегмазии является гангрена конечности, когда не функционируют даже сосуды микроциркуляторного русла. В этом случае ткани неизбежно мертвы.

---

Тромбоз глубоких вен. Диагностика.

Ультразвуковая диагностика.

Основа диагностики тромбоза — это ультразвуковое дуплексное сканирование вен.
УЗИ способно определить протяженность и распространенность тромбоза, локализацию тромбов, степень закупорки вены (полностью или частично), наличие участков тромба, которые могут оторваться (эмболоопасные фрагменты). Современные ультразвуковые аппараты позволяют заглянуть выше паховой складки для определения распространенности тромба на подвздошные вены и нижнюю полую вену.

При наличии симптомов ТЭЛА и отсутствии (по УЗИ) тромбов в венах ног выполняют сканирование нижней полой вены, подвздошных вен, внутритазовых, гонадных, почечных и печеночных вен. 

При первичном осмотре и ультразвуковом сканировании вен на предмет тромбоза врач видит только исходные размеры и положение тромба. Поэтому важно оценить эти же параметры на 3-5 сутки для понимания тенденции процесса, особенно на фоне антикоагулянтной терапии.

Лабораторная диагностика.

• Коагулограмма
• Общеклинический анализ крови
• Общетерапевтический биохимический анализ крови с обязательным расчётом клиренса креатинина.
• При необходимости определяют анти-Ха активность крови в случае одновременно высоком риске тромбоза и кровотечения, а также трудности подбора дозы (например, большой вес тела).

Д-димер
Одним из лабораторных показателей, при диагностике тромбозов глубоких вен, является Д-димер.
Он представляет собой продукт распада белка фибрина в крови и образуется при растворении  кровяного сгустка  «растворителем» плазмином .
Д-димер может служить биомаркером растворения тромбов. Поэтому  концентрация Д-димера в крови используется для диагностики тромбоза .
Однако, этот показатель бывает повышен и при других состояниях, поэтому не говорит с точностью о тромбозе. Нормальное значение может исключить тромбоз, а повышенное значение может иметь различные причины.
Тем не менее, в сомнительных ситуациях использование этого лабораторного показателя может прояснить картину в комплексе с УЗИ.

Венография: рентгенконтрастная флебография, МРТ и КТ.

Эти методы применяются в тех случаях, когда визуализация вен выше паховой складки затруднена. 
Применяют мультиспиральную компьютерную томографию с контрастным усилением либо магнитно-резонансную томографию с контрастным усилением пораженной нижней конечности.
Кроме того, их используют для визуализации нижней полой вены и ее ветвей.

Если планируется хирургическое удаление тромбов из вен, установка кавафильтра у пациентов с  тромбами в подвздошных венах и нижней полой вены используют флебографию нижней полой вены для  обнаружения тромба.

---

Лечение тромбоза глубоких вен

Тромбоз глубоких вен способен привести к летальному исходу, поэтому требует госпитализации. Но в некоторых случаях таких пациентов можно лечить в амбулаторных условиях.

Показания к госпитализации с тромбозом глубоких вен:

1. Тромбоэмболия легочной артерии или подозрение на нее
2. Рецидив тромбоза глубоких вен
3. Белая или синяя флегмазия
4. Тромбоз в неблагоприятной локализации (высокий риск фатальной ТЭЛА или осложнений):Подвздошных вен; Нижней полой вены; Верхней полой вены с выраженным отеком и угрозой дыхания; Проксимальный тромбоз вен верхних конечностей (особенно связанный с катетером или синдромом Педжета-Шреттера).
5. Высокий риск кровотечения на фоне приема кроверазжижающих препаратов, требующий наблюдения.
6. Тромбоз у пациента с онкологией
7. Беременность
8. Тяжелое общее состояние, нестабильное кровообращение, сильная боль, неспособность передвигаться самостоятельно, сопутствующие заболевания, требующие госпитализации.
9. Плохая доступность медицинской помощи в случае ухудшения состояния.
10. Социальные причины, затрудняющие амбулаторное лечение (например, одинокое проживание, отсутствие семейной поддержки, плохая приверженность к лечению).
11. Неясная диагностика / сложная клиническая картина

Для принятия решения о госпитализации пациента с тромбозом можно использовать расчетные шкалы sPESI / HESTIA + HAS-BLED

Консервативное лечение тромбоза.

Режим должен быть постельным до выяснения характера тромбоза. После обследования и выявления окклюзивных (полная закупорка вены по диаметру) и пристеночных тромбозов и отсутствия эмболоопасных тромбов (которые могут оторваться) пациенты могут быть активизированы.

Кроверазжижжающие препараты применяются как ОСНОВА ЛЕЧЕНИЯ ТРОМБОЗОВ. Препарат, его дозировка и длительность приема определяются и корректируются врачом в процессе лечения.

Компрессионная терапия — это обязательный компонент лечения. Назначается врачом с учетом состояния артерий во избежание ишемии конечностей.

Используют компрессионный трикотаж с давлением 30-40 мм. рт. ст. Его применяют в течение 6-12 мес и дольше при наличии показаний.

Неправильно подобранные препараты и их дозировки могут привести к выраженному кровотечению и другим побочным эффектам. Неправильная компрессия может только ухудшить течение тромбоза и спровоцировать осложнения. 

Реабилитация после тромбоза глубоких вен

• ранняя активация и активный двигательный режим при адекватной антикоагулянтной терапии и отсутствии противопоказаний;
• избегать падений (каждый третий человек старше 65 лет падает каждый год)
• мышечная активность при постельном режиме и невозможности ранней активации
• пневмокомпрессия и электростимуляция мышц голеней
• лечебная физкультура

Задать врачу вопрос

• WhatsApp
• Telegram

Хирургическое лечение тромбоза

Цель лечения – предотвратить отрыв тромба и закупорку легочной артерии (ТЭЛА), восстановить проходимости вены, предотвратить разрушение клапанов вен с развитием посттромботической болезни, предотвратить развитие гангрены конечности при синей флегмазии.

К хирургическим методам относят:

• Ранняя хирургическая дезобструкция (восстановление просвета вены)
• Имплантация кавафильтра

Ранняя хирургическая дезобструкция (РХДО)

Ранняя хирургическая дезобструкция — это способ удаления тромба из вены, восстановления просвета вены, сохранения функции её клапанов.
Она применяется в первые 28 дней после возникновения тромбоза подвздошно-бедренного сегмента вен. Однако, некоторые исследования показывают ее наибольшую эффективность в первые 7-14 дней.
Эта методика применяется именно в подвздошно бедренном сегменте, так как тромбы именно этой локализации вызывают самые тяжелые формы посттромботической болезни.
Почему не рекомендуется применять этот метод при бедренно-подколенном тромбозе или ниже? Дело в том, что РДХО сопряжена с высоким риском кровотечений, которые могут быть смертельными. Фактически на одной чаше весов стоит спасение ноги, а на другой — жизнь пациента.
Тромбоз же в бедренно-подколенном сегменте маловероятно вызовет тяжелую ПТБ, чтобы из-за нее рисковать жизнью человека.
При тромбозе нижней полой вены перед удалением тромба в вену ставят кава-фильтр, чтобы уменьшить вероятность ТЭЛА.

К методам ранней хирургической дезобструкции относят:

• Локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис с установкой внутривенного стента или без него (катетерный тромболизис) — 1-я линия лечения
• Эндоваскулярная катетерная тромбэктомия из нижней полой и подвздошных вен (механическая катетерная тромбэктомия) -1-я линия лечения
• Эндоваскулярная тромбэктомия аспирационная (фармакомеханическая катетерная тромбэктомия) — 1-я линия лечения
• Открытая хирургическая тромбэктомия (тромбэктомия из магистральных вен) — 2-я линия лечения

Локальный катетерный тромболизис

Через вену к тромбу проводится катетер со множеством отверстий, через которые вводится растворяющее тромб вещество — Альтеплаза. Если после растворения тромба остаются суженные участки вены, применяют балонную ангиопластику с установкой стента.
Локальный катетерный тромболизис применяется не позже 21 дня с возникновения тромбоза подвздошного сегмента у физически активных пациентов с хорошим прогнозом продолжительности жизни.
Такие узкие рамки применения катетерного тромболизиза связаны с риском опасных, нередко летальных, кровотечений.

Фармакомеханическая катетерная тромбэктомия (ФМТ)

Этот метод основан на механическом разрушении тромба в сочетании с действием растворяющего тромб вещества. Вокруг катетера создается зона низкого давления (присасывающее воздействие), одновременно подается тромболитик. Этот метод считается наиболее перспективным и применяется в сроки тромбоза глубоких вен до 14 дней.
Преимущества фармакомеханической аспирационной тромбэктомии над катетерным тромболизисом заключаются в меньших сроках лечения, меньших дозах растворяющего тромб вещества и меньшей частоте кровотечений.

Механическая катетерная тромбэктомия

Суть этого метода заключается в механическом разрушении тромба в нижней полой или подвздошной вене с последующим его удалением (или без удаления), но без применения растворяющего тромб вещества. В вену вводится катетер с различными устройствами на конце, которые производят фрагментацию тромба.
Его применяют у пациентов с высоким риском кровотечений и сроком тромбоза свыше 14 дней и невозможности тромболитической терапии.

Открытая хирургическая тромбэктомия

Открытую тромбэктомию применяют при окклюзивных тромбозах подвздошнобедренного сегмента вен длительностью до 14 дней, при угрозе утраты ноги или крайне тяжелых симптомах тромбоза (флегмазия), при невозможности выполнения внутрисосудистых вмешательств (катетерные методы) или противопоказаний к ним.

Стентирование глубоких вен после удаления тромба

После удаления тромба из нижней полой вены или подвздошных вен выполняют расширение вены при помощи раздуваемого баллона (баллоная ангиопластика) и установку опорной конструкции (стент), который удерживает вену от сужения. Стентирование с ангиопластикой применяют для улучшения результатов удаления тромба и повторного тромбоза.
Стентирование бедренно-подголенного сегмента вен проводить не рекомедуют.

Показания к стентированию после тромбоза глубоких вен:

• остаточный стеноз 50% и более;
• признаки неполного оттока по вене (застой контрастного вещества);
• контрастирование венозных коллатералей;
• сохранение дефекта контрастирования в вене;
• сдавление вены извне.

Имплантация кава-фильтра

Кава-фильтр — это сетчатый фильтр, который устанавливается в нижнюю полую вену и улавливает частицы тромбов, не давая им попасть в лёгочную артерию.
Имплантация кава-фильтра используется для профилактики ТЭЛА.
Кава-фильтр может быть временным или постоянным, однако чаще всего используют съемные модели.

Показания к установке кава-фильтра:

• неэффективность или невозможность кроверазжижжающей (антикоагулянтной) терапии у пациентов с проксимальным тромбозом;
• индивидуальный высокий риск развития фатальной ТЭЛА у пациентов с ТГВ на антикоагулянтной терапии;
• прогрессирование или рецидив ВТЭО на фоне введения лечебных доз антикоагулянтов;
• массивная ТЭЛА;
• низкий кардиопульмонарный резерв и резидуальный ТГВ;
• крупный флотирующий тромб в проксимальных венах;

Противопоказания к установке кава-фильтра:

• возможность полноценной антикоагулянтной терапии при тромбозе глубоких вен;

В случае флотирующего тромбоза нижней полой вены и отсутствия места для установки стента в её инфраренальный отдел, рекомендуется выполнить внутрисосудистую механическую тромбэктомию.

Другие хирургические методы профилактики ТЭЛА при тромбозе глубоких вен: перевязка,
клипирование, пликация вен

Эти методы не рекомендуют использовать рутинно. Однако, они могут быть рассмотрены, если есть очень высокая угроза фатальной ТЭЛА, есть показания, но нет технической возможности для установки кава-фильтра.

Системная тромболитическая терапия

Системная тромболитическая терапия – введение в вену веществ, растворяющих тромб. Отмечают неудовлетворительные результаты при частых осложнениях.

Регионарный катетерный тромболизис

Регионарный катетерный тромболизис – растворение тромба при помощи катетера, установленного именно в пораженную вену. Появляются модификации с использованием механического разрушения тромба. Тем не менее большинство тромболитических методик ограничены частыми кровотечениями.

NB! Неоправдано рутинное использование хирургических методов профилактики ВТЭО. К ним прибегают при неэффективности антикоагулянтной терапии. Также не рекомендуется рутинное использование тромболитической терапии ввиду частых кровотечений.  Исключение — тромбоз подключичной вены.

Задать врачу вопрос

• WhatsApp
• Telegram

Тромбоз глубоких вен рук (верхних конечностей).

Как правило развивается на фоне тех же самых факторов риска, что и тромбоз глубоких вен ног. Но наиболее частыми являются: установка центрального венозного катетера или сдавление вен извне мышцами, например у спортсменов (синдром Педжета-Шреттера); синдром грудного выхода, синдром лестничной мышцы, добавочное шейное ребро, перелом ключицы, установка кардиостимулятора, онкозаболевания.

Как и в случае с ногами тромбоз этой локализации способен вызван тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) в 6-10% случаев, а также стать причиной постоянных отеков руки из-за посттромботической болезни у 25-77% пациентов.

Симптомы  тромбоза глубоких вен рук: боль, отек и нарушение функции руки, расширение подкожных (обходных) вен.

Для диагностики используют дуплексное ультразвуковое сканирование вен верхних конечностей. А при необходимости применяют прямую флебографию, компьютерную томографию (КТ) или магнито-резонансную томографию (МРТ). 

Для лечения тромбоза глубоких вен рук применяют антикоагулянтную терапию, катетерный тромболизис. Кроме того, пациентов с синдромом выхода из грудкой клетки применяют резекцию первого ребра.

---

Профилактика тромбоза глубоких вен

• Эластическая компрессия (компрессионный трикотаж)
• Перемежающаяся пневмокомпрессия
• Лечебная физкультура (особенно для мышц голени и голеностопного сустава)
• Электромиостимуляция мышц голени
• Регулярная пешая ходьба
• Профилактика тромбоза во время длительных поездок
• Регуляное наблюдение у хирурга-флеболога и УЗИ вен каждые 6 месяцев после окончания лечения тромбоза

---

Тромбоз глубоких вен. Видео

---

Частые вопросы и ответы

Об авторе

• WhatsApp
• Telegram