Климакс. Гормоны. Тромбозы — угроза жизни.
Климакс, гормоны, тромбозы — роковая триада в жизни женщин. Гормоны во время климакса улучшают самочувствие и качество жизни женщин. Однако, тромбозы часто являются недооцененным риском такого лечения. Венозные тромбозы являются противопоказанием к лечению препаратами женских гормонов. Кто рискует получить тромбоз? Кому не рекомендуется прием женских половых гормонов в менопаузе? Существует ли компромисс?
Содержание:
Почему надо знать риски гормонзаместительной терапии?
Симптомы климакса
Лечение климакса
Формы и пути введения женских гормонов
Почему женские гормоны могут вызывать тромбозы?
Всем ли можно употреблять гормоны при климаксе?
Климакс, гормоны, тромбозы. Кто в зоне риска?
Как выявить предрасположенность к тромбозам? Противопоказания к приему женских гормонов?
Факторы риска при приеме женских гормонов во время климакса.
Климакс, гормоны, тромбозы. Как снизить риски?
Обследование перед назначением женских гормонов
Гормоны противопоказаны. Страх приема гормонов. Что делать?
Выводы
Каковы риски гормонзаместительной терапии?
С одной стороны, прием женских половых гормонов повышает качество жизни женщины и улучшает отдельные показатели здоровья. С другой стороны, их прием увеличивает риск тромбозов глубоких и поверхностных вен, тромбоэмболии легочной артерии.
В результате перенесенных тромбозов развиваются хронические отеки, лимфостаз, потемнение и уплотнение кожи ног, возникновение венозной экземы и трофической язвы. В пораженных венах, даже после растворения тромба, увеличивается вероятность появления новых тромбов.
Отрыв тромба и закупорка легочной артерии, или тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) часто имеют летальный исход.
Возникает дилемма: улучшить качество жизни женщины во время климакса без вреда для здоровья.
Симптомы климакса
- приливы, повышенная ночная потливость, ознобы;
- депрессия, раздражительность, возбудимость, расстройство сна;
- слабость, снижение памяти и концентрации внимания;
- зуд, жжение, сухость во влагалище, боль при половом акте, нарушение мочеиспускания;
- мышечные и суставные боли, снижение плотности костной ткани
Большая часть женщин испытывает несколько из этих симптомов. Кроме того, симптомы могут меняться на протяжении климактерического периода.
Лечение климакса
Целью лечения является устранение или уменьшение симптомов, вызванных низким уровнем эстрагенов. Наиболее эффективным лечением симптомов климакса является прием гормональных препаратов.
Применяется как местная терапия, так и системное лечение. Используют минимальные дозы гормонов, которые купируют нежелательные симптомы.
Формы препаратов женских гормонов
Существуют разные способы доставки препаратов в организм: таблетки, гели, пластыри, спирали, кольца, подкожные капсулы, инъекционные формы. Путь введения женского гормона в организм зависит от индивидуальных показаний и противопоказаний. Последние определяются лечащим врачом.
Пути введения женских гормонов:
- Прием внутрь — таблетки , капсулы. (пероральный путь введения)
- Чрескожное введение — пластыри , гели , кремы.
- Вагинальное введение — таблетки, кремы, свечи , кольца.
- Внутримышечные или подкожные инъекции — растворы во флаконах или ампулах
- Подкожные импланты — гранулы, введенные хирургическим путем, помещаются в жировую ткань.
- Реже применяют подъязычное , буккальное (через слизистую щеки) , интраназальное и ректальное введение , а также внутриматочные спирали.
Почему женские гормоны могут вызывать тромбозы?
Дело в том, что при приеме в таблетках препарат всасывается из кишечника и проходит через печень. В печени происходит ряд химических реакций, в результате которых активируется система свертывания. Кроме того, ослабевают противосвертывающие механизмы. Это, в свою очередь, увеличивает риск венозных тромбозов. Особенно этот риск высок у предрасположенных к тромбозам лиц.
Климакс, Гормоны, Тромбозы. Кто в зоне риска?
- Риск венозных тромбозов увеличивается если лечение было начато через 10 лет и более после менопаузы. Кроме того, риск возрастет, если пациентки старше 60 лет.
- По данным Кокрановского обзора 2014г заместительная гормональная терапия не несет пользы женщинам в постменопаузе. Наоборот, она увеличивает риски инсультов и тромбозов.
- Вероятность венозных тромбозов высока у женщин, которые ранее перенесли тромбоз.
- Не рекомендуется прием гормонов женщинам, если у близких родственников были тромбозы.
- Если обследование перед назначением женских гормонов выявило факторы риска тромбозов, то прием этих препаратов противопоказан.
Как выявить предрасположенность к тромбозам?
Если у женщины или ее близких родственников ранее были тромбозы, либо имеются другие показания, перед назначением ГЗТ рекомендуется выявление факторов риска и оценка риска тромбозов.
Существует ряд шкал и калькуляторов, которые оценивают вероятность тромбоза на фоне имеющихся факторов риска. Например, используют шкалу PADUA, в которой 0- 3 балла – низкий риск, 4 и более – высокий риск возникновения тромбозов. В последнем случае требуется консультация смежных специалистов, а назначение женских гормонов нецелесообразно.
Климакс. Женские гормоны. Факторы риска тромбозов.
| Факторы риска | Баллы |
|---|---|
| Активный рак (локальные или отдаленные метастазы и/или получающие химио- или радиотерапию в предшествующие 6 мес) | 3 |
| ВТЭ в анамнезе, кроме тромбофлебитов подкожных вен | 3 |
| Ограниченная подвижность (не менее 3 дней) | 3 |
| Тромбофилия (дефицит антитромбина, протеинов С,S, мутация в гене фактора Лейдена, протромбина G20210A, антифосфолипидный синдром. | 3 |
| Недавняя травма и/или операция за (последний месяц) | 2 |
| Пожилой возраст (≥ 70 лет) | 1 |
| Сердечная или дыхательная недостаточность | 1 |
| Острый инфаркт миокарда или ишемический инсульт | 1 |
| Острая инфекция и/или ревматическое заболевание | 1 |
| Ожирение ИМТ ≥30 кг/м2 | 1 |
| Продолжающаяся терапия половыми гормонами | 1 |
Geerts W.H., Pineo G.F., Heit J.A., et al. Prevention of Venous Thromboembolism. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126: 338S–400S.
Климакс, гормоны, тромбозы. Как снизить риски?
Риск развития венозного тромбоза на фоне приема женских гормонов зависит от периода, когда женщина принимает гормоны. Чем раньше начато лечение, тем меньше риск осложнений.
Оптимальным считается назначение гормонзаместительной терапии женщинам в возрасте до 60 лет. Кроме того, нежелательно назначение гормонов через 10 лет после наступления менопаузы. Однако надо иметь ввиду, что в первый год приема, согласно исследованиям, риск тромбозов самый высокий (ОР 4-5).
Вероятность развития тромбозов тем ниже, чем меньше факторов риска имеет женщина.
Вероятность появления венозных тромбозов зависит от состава, дозировки препарата и формы его приема. Например, самым большим риском развития венозных тромбозов по данным исследований обладает комбинация конъюгированных эстрогенов с медроксипрогестерон ацетатом. Меньшим риском обладает тиболон.
По данным исследований риск возникновения венозных тромбозов на фоне гормонзаместительной терапии оказался самым низким при чрескожном и вагинальном пути введения. При оральном приеме гормонов риск тромбозов был почти в 1.5-2 раза выше.
Обследование перед назначением женских гормонов включает:
- УЗИ печени и анализ крови биохимический общетерапевтический (определение активности АЛТ, АСТ, ГГТ в крови);
- колоноскопия;
- коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) и определение концентрации Д-димера в крови;
- определение полиморфизма G20210A протромбина в гене фактора II свертывания крови;
- молекулярно-генетическое исследование мутации G1691A в гене фактора V (мутация Лейдена в V факторе свертывания).
Гормоны противопоказаны. Что делать?
Менопаузальная гормональная терапия служит «золотым стандартом» для купирования симптомов менопаузы. К сожалению, некоторые женщины имеют противопоказания для такой терапии (рак молочной железы в анамнезе, семейный риск тромбоэмболии, собственная история тромбозов и др.). В этих случаях возможно использование альтернативных подходов:
- Когнитивная поведенческая терапия
- Регулярные занятия физкультурой
- Снижение массы тела
- Исключить факторы, вызывающие приливы (потребление кофе, прямое воздействие высокой температуры)
- Применение негормональных растительных препаратов («цимицифуга» (black cohosh))
- использование альтернативных препаратов (полипептиды шишковидной железы, бета-аланин)
- Включение антидепрессантов (СИОЗС и СИОЗСН), которые достаточно широко используются для лечения менопаузальных симптомов
- Отказ от курения и злоупотребления алкоголем
Резюме. Венозные тромбозы во время приема женских гормонов в климаксе. Риск и альтернатива?
• Гормонзаместительная терапия улучшает качество жизни женщин и показатели здоровья
• Применение гормонов несет риск развития венозных тромбозов
• Перед назначением ГЗТ необходимо обследование женщины и оценка факторов риска
• В зависимости от риска ГЗТ противопоказана либо назначается в минимально-оптимальном режиме.
• Если ГЗТ противопоказана, возможно использование альтернативных методов контроля симптомов климакса.
Климакс. Гормоны. Тромбозы. Источники информации:
- Клинические рекомендации. Менопауза и климактерическое состояние у женщины. 2021г. Российское общество акушеров-гинекологов. Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ.
- Cochrane review. Pubmed. Embase. QResearch and Clinical Practice Research Datalink (CPRD) databases.
- Academic Search Premier and ScienceDirect
- NICE guideline Published: 12 November 2015
- American College of Obstetrics and Gynecology
- North American Menopause Society
- Women’s Health Initiative
- American Association of Clinical Endocrinologists
- The Endocrine Society